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      濮陽市人民政府

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      索 引 號 J0001-0201-2021-01314 網站發布 2021-06-09
      發文機關 市政府辦公室 發文字號 濮政辦〔2021〕25號
      標  題 濮陽市人民政府辦公室 關于印發濮陽市全面做實基本醫療保險和 生育保險市級統籌實施方案的通知

      濮陽市人民政府辦公室
      關于印發濮陽市全面做實基本醫療保險和 生育保險市級統籌實施方案的通知

      濮政辦〔2021〕25號

      各縣(區)人民政府,開發區、工業園區、示范區管委會,市直各單位:

      《濮陽市全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹落實。

       

       

       

      2021525        

      濮陽市全面做實基本醫療保險和生育保險

      市級統籌實施方案

       

      為提高基本醫療保險(含職工大額醫療費用補助保險)和生育保險統籌層次,完善基本醫療保險基金、生育保險基金(以下簡稱基金)統籌制度,增強基金互助共濟和抗風險能力,構建公平、規范、高效、可持續的醫療保障(以下簡稱醫保)體系,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔20205號)和《河南省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(豫政辦〔202031號)文件精神,結合我市實際,制定本方案。

      一、工作目標

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持以人民為中心的發展思想,全面落實黨中央、國務院關于深化醫保制度改革的決策部署及省委、省政府工作要求,以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點,在2021630日前全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌,實現基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統六統一。建立基金統收統支、風險共擔、運行一體的市級統籌模式。

      二、基本原則

      (一)堅持政府主導。基金統一預算并組織實施,由市、縣級政府按管理權限落實參保、征繳、城鄉居民基本醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等責任,確;鹌椒運行。

      (二)切實維護公平。統籌考慮原各統籌區政策差異,穩慎調整并統一待遇標準,加強政策銜接,確保參保人員待遇水平總體不降低,增強制度的公平性和協調性。

      (三)強化風險共濟。按照基金統一收支、經辦分級負責、缺口合理分擔原則,建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣級政府責任分擔機制,增強基金互助共濟作用,提高基金整體抗風險能力。

      三、統籌內容

      (一)統一基本政策。全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍、繳費基數、繳費比例、繳費年限、個人賬戶劃入辦法以及城鄉居民基本醫療保險財政補助和個人繳費標準,確保參保人員依法繳費,公平享受相應保險待遇。

      (二)統一待遇標準。落實醫保待遇清單制度,執行統一的基本醫療保險目錄和支付政策,統一的普通門診、門診重癥慢性病、門診特殊疾病病種、住院醫療、大額醫療費用補助保險等待遇及支付標準,統一的生育保險待遇及支付標準。

      (三)統一基金管理。基金實行市級統收統支和市級財政專戶管理,按照險種分別建賬、分賬核算、分別計息、?顚S,不得相互擠占和調劑。市級按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,統一編制基金預算,下達市本級和各縣(區)年度收支計劃;預算年度終了,按規定編制基金決算。預算年度內,各縣(區)如當年基金收支相抵出現缺口的,按照基金缺口市、縣級政府分擔機制和結余基金進行補足。

      (四)統一經辦管理。加強醫保公共服務標準化、規范化建設,全市執行統一的基本醫療保險和生育保險業務經辦工作流程和服務規范,推進醫保一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,促進醫保公共服務均等可及。

      (五)統一定點管理。全市執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法,對申請納入協議管理范圍的醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程。執行統一的協議文本和考核辦法。加強定點醫藥機構醫保協議簽訂管理和協議執行監管,定期組織開展協議履行情況監督檢查。

      (六)統一信息系統。構建全省統一的醫保信息系統,實現數據向上集中、服務向下延伸,以滿足基金統收統支管理要求。執行全省統一的政務數據編碼標準,建立信息共享機制,滿足工作要求。

      四、重點工作

      (一)實行基金市級統收。稅務部門征收的醫療保險費入國庫級次由縣(區)級調整為市級,全部列市級收入并繳入市級國庫,財政部門按規定劃至市級財政專戶。各級財政補助中國家、省、市的財政補助直接進入市級財政專戶,各縣(區)財政補助(含關閉破產企業財政負擔部分費用等)按照規定配套時間上解至市級財政專戶。市級醫保部門以市本級和各縣(區)為單位分賬核算,并按時與稅務部門和各縣(區)醫保部門對賬。市級財政專戶結余資金要合理安排定期存款或購買國債,以提高基金收益。

      (二)實行基金市級統支。市級醫保部門建立全市基金支出戶,根據基金預算和上年度基金支出情況,在基金統收后每年初撥付2個月的支付備用金至基金支出戶,此后按月度核定其醫保部門申請的基金支出總額,通過市級財政專戶統一撥付至基金支出戶,再由縣(區)醫保部門支付給有關定點醫藥機構或參保人。

      (三)實行定點分級管理。按照分級管理的原則,市醫保經辦機構負責市屬醫藥機構定點協議簽訂,縣(區)負責屬地內其他醫藥機構定點協議簽訂,在全市范圍內協議互認有效,建立市、縣(區)兩級醫保經辦基金結算平臺,統一協調管理,制定結算經辦規程,形成定點醫藥機構和經辦機構一對一結算模式。

      (四)完善醫保支付方式。基金支出實行預算總額控制。按照總量控制,多種結算方式并用的原則,完善支付制度,實行按人頭付費、按病種付費等多種方式下的總額預付。探索醫共體、醫聯體醫保監管和基金支付辦法,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

      (五)建立基金缺口合理分擔機制。市本級、縣(區)將基本醫療保險實行統收統支前的累計結余基金,統一劃入市財政專戶。實行統收統支后,制定市、縣級基金缺口合理分擔辦法。累計基金結余不足時,市級將根據實際情況調整全市基本醫療保險和生育保險政策,確;疬\行安全。

      (六)建立基金風險預警機制。市級醫保、財政部門(可以委托第三方機構)定期對基金收支運行情況進行監控和預測,基金累計結余低于3個月平均支付水平,進行基金風險預警,并提出調整平衡基金收支的對策和措施,當普遍出現當年基金收不抵支時,根據實際情況調整基本醫療保險和生育保險政策。各級醫保部門、財政部門應定期或不定期對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向同級政府和上級主管部門報告。

      五、工作責任

      (一)明確市、縣(區)醫保管理責任。

      1.市級醫保部門負責制定全市統一的醫療保障政策,并監督落實;給予縣(區)醫保部門業務指導;建立基金風險預警制度;結合基金運行情況適時調整政策。

      2.縣級醫保部門完成市下達的參保登記、基金收支和安全管理目標任務,負責本轄區協議醫療機構、協議零售藥店的準入、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作,負責本轄區基金的日常監督管理和安全穩定運行。市城區內所屬行政轄區的醫保部門,根據職責權限,統一協調管理。

      (二)妥善處理歷史遺留問題。在實行市級統籌前,市醫療保障局要組織力量或委托具有相關資質的第三方機構及時對市本級和各縣(區)基金結余及所涉及債權債務等進行清查審計,全面清查市本級和縣(區)基金運行情況,明確歷史遺留問題處理的時間節點。20216月底前,各縣(區)累計結余基金統一歸集上解至市級財政專戶,市本級、縣(區)在基本醫療保險實行統收統支前已出現基金透支的,由同級政府予以彌補。其他歷史遺留問題由各級政府負責,分類妥善處理:對歷年拖欠的醫療保險費(含原破產、改制企業,困難企業欠費和原政府兜底未到位資金,按規定應當配套的財政補助資金、生育保險費等)和醫保代墊付的相關費用等要制定清欠計劃,分期分批清繳;對困難企業欠繳的醫療保險費,由企業或企業主管部門負責清償;醫保經辦機構歷年拖欠定點醫療機構、定點零售藥店的合理費用,由市本級、各縣(區)根據具體情況限期妥善解決。

      (三)切實加強基金征繳和監管。健全基本醫療保險費征收體系,全面實施全民參保計劃,完善參保繳費政策,分解落實任務指標。不得自行降低繳費工資基數和繳費標準。建立公安、稅務、醫保、財政、人社、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協調機制,加強經辦服務,做到應保盡保。強化醫療服務監管,維護醫;鸢踩。

      六、保障措施

      (一)加強組織領導。成立濮陽市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作領導小組,負責全市市級統籌工作的組織、實施和協調工作。各縣(區)、各有關部門要做到主要領導親自抓,分管領導具體抓,確保領導到位、責任到位、措施到位。

      (二)強化部門協作。醫保部門要牽頭抓好市級統籌工作,認真履行基金的綜合管理職能。財政部門負責基金預決算的編制、實施和監督管理,加強基金財政專戶管理,調整財政補助基金撥付方式,及時足額安排城鄉居民醫保財政補助資金,保障工作經費。稅務部門要依法履行征管職責,切實做好基本醫療保險費征收工作。審計部門在職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。相關部門要主動作為,加強協調配合,確保市級統籌制度平穩運行。

      (三)加強宣傳引導。要加強宣傳和輿論引導,充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及微信、手機客戶端等新媒體作用,深入解讀相關政策措施,及時回應社會關切,讓廣大群眾了解政策、支持政策。

       

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